|
|
|
ЕЛизабет Рэйдж вспоминает, как впервые поставила диагноз. «Родители чувствуют себя так, как будто их ударили кувалдой, — говорит она. Ее пациент, мальчик, родился крошечным и совершенным у обрадованных родителей шестью месяцами ранее. Но они начали чувствовать, что что-то не так. Он казался вялым и не двигался нормально. Тесты показали, что у него спинальная мышечная атрофия (СМА) — наиболее опасное генетическое заболевание у детей младше двух лет, при котором дефицит ключевого белка приводит к гибели двигательных нейронов, и тело медленно теряет способность двигаться. Младенцы с нелеченой СМА 1 типа, самой тяжелой формой, никогда не будут сидеть, ползать или говорить и постепенно теряют способность двигаться, глотать и дышать. Большинство умирают, не дожив до двух лет.
«В этом разговоре исчезла всякая надежда на то, что это можно исправить, — говорит Рэйдж, детский невролог из детской больницы Эвелины в Лондоне. «Это было опустошение». Она могла предложить только одно утешение: СМА, неизлечимое заболевание, которым страдает один из 6 000–10 000 детей, по крайней мере не вызывает болезненных ощущений.
Это было более десяти лет назад. В последнее время перспективы детей с диагнозом СМА резко улучшились благодаря трем инновационным препаратам. Первым в мире препаратом от СМА была Спинраза, одобренная в США в 2016 году. Другой, Рисдиплам, продаваемый как Evrysdi, только недавно стал доступен в Великобритании. Но больше всего надежд дает Zolgensma, препарат, производимый фармацевтической компанией Novartis. В то время как два других метода лечения включают ежедневный пероральный прием лекарств или люмбальную пункцию четыре раза в год на всю жизнь, Золгенсма вводится в виде однократной часовой внутривенной инфузии, которая может остановить дегенерацию, вызванную СМА.
Врачи считают, что если вводить при рождении, до появления симптомов, однократное лечение может приблизиться к излечению. Но чем старше ребенок, тем менее эффективным и более рискованным является лечение, в результате чего семьи отчаянно гонятся за временем. И есть еще одно препятствие: доза стоит 2,1 миллиона долларов (1,6 миллиона фунтов стерлингов). Когда он был лицензирован в США в 2019 году, это сделало его самым дорогим лекарством в мире.
ТПричина СМА известна с 1990-х годов. Дети с этим заболеванием рождаются с дефектной версией гена SMN1, из-за которого организм не может вырабатывать достаточное количество белка, необходимого для выживания двигательным нейронам, контролирующим движение мышц. Когда в организме возникает дефицит, двигательные нейроны умирают, тело теряет способность двигаться и наступает паралич. (Типы 2, 3 и 4 СМА являются менее тяжелыми вариантами заболевания.)
SMN1 был обнаружен в то время, когда в центре внимания оказались перспективы совершенно новой формы медицины — генной терапии. Идея заключалась в том, что болезни, вызванные неисправным геном, можно лечить, доставляя рабочую версию гена непосредственно в клетки. Актуальность СМА была очевидна. Но превратить его в лечение оказалось труднодостижимым.
Чтобы лечить СМА, вам нужно найти способ добраться до двигательных нейронов в спинном мозге, но они находятся за пределами гематоэнцефалического барьера, в значительной степени непроницаемой мембраны, которая защищает мозг и центральную нервную систему. Затем, в 2005 году, Мартина Баркатс, работающая во французской биомедицинской благотворительной организации Généthon, обнаружила безвредный вирус, который обладал уникальной способностью преодолевать барьер. Она проверила его на мышах, которые были генетически модифицированы, чтобы иметь дефект, вызывающий СМА, и наткнулась на золото.
«Влияние на время выживания мышей было драматическим — действительно удивительным», — говорит Баркатс, который сейчас работает в Институте миологии в Париже. «Мы знали, что это может быть очень важным методом лечения пациентов со СМА».
Пара американских ученых, работавших над аналогичной концепцией, согласилась. К 2012 году они основали стартап AveXis, а два года спустя запустили первое испытание своего препарата на пациентах. Слухи об испытаниях быстро распространились, и родители поделились научными статьями на страницах Facebook.
Луи из Сиднея стал 11-м ребенком в мире, получившим дозу Золгенсмы в октябре 2015 года. Его родители были предупреждены о его состоянии необычно рано, потому что Луи — близнец. Когда месячных младенцев клали лицом вниз, Мила, близнец Луи, поднимала голову и осматривалась, а Луи просто лежал, едва двигаясь.
«Я сказала своему терапевту: «Знаю, вы подумаете, что я сошла с ума — он новорожденный, а новорожденные мало двигаются, но что-то не так», — вспоминает Мария, мать Луи.
Врач согласился и отправил Луи на анализы. Диагноз ему поставили рано, еще до того, как ему исполнилось два месяца, и через несколько дней его родители обеспечили ему место в испытании AveXis в детской больнице в Огайо. «Я вспоминаю день его обращения как второй шанс в жизни, — говорит Мария.
Результаты испытаний были поразительны. Десять из 21 ребенка, пролеченных до шести месяцев, научились сидеть примерно к 12 месяцам. Некоторые продолжали ползать, стоять и ходить. (Влияние на ожидаемую продолжительность жизни пока неизвестно, но врачи ожидают, что некоторые из них будут жить самостоятельно во взрослом возрасте.)
AveXis лицензировала патент на открытие Барката, и в 2018 году компания была куплена транснациональной фармацевтической компанией Novartis за 8,7 млрд долларов. В следующем году FDA одобрило Zolgensma в США, а европейская лицензия последовала в 2020 году.
ДжНаш специалист Арно Робер и фотограф Паоло Вудс встретились и задокументировали семьи первых детей, получивших Zolgensma, в рамках проекта Happy Pills, посвященного роли лекарств в современном мире. По их словам, цена препарата в 2,1 миллиона долларов придает ему статус «чудодейственного лекарства» и отражает желание родителей «сделать моего ребенка нормальным». Но суровая реальность такова, что многие страны не могут себе этого позволить, и родители вынуждены прибегать к краудфандингу. Социальные сети заполнены эмоциональными сообщениями с отчаянными просьбами о пожертвованиях.
Цена вызвала критику: группа из пяти сенаторов США, включая Берни Сандерса и Элизабет Уоррен, обвинила AveXis в «привилегированности и жадности». Эту озабоченность разделяет французский ученый Баркатс. «Я очень разочарована решением Novartis продавать лечение по такой высокой цене, — говорит она. «Это такая разрушительная болезнь. Это ставит коммерческие интересы выше жизни детей».
Люди говорят, что Золгенсма очень дорогая. Но если вы посмотрите на другие лекарства в течение всей жизни, вы увидите, что они стоят намного дороже.
«Мы должны смотреть на стоимость в течение всей жизни», — говорит Майк Фрейзер, генеральный менеджер Novartis Gene Therapies. «Люди говорят, что такой продукт, как Zolgensma, очень дорогой. Но если вы посмотрите на другие лекарства, например, в онкологии, в течение всей жизни, вы увидите, что они намного дороже. Мы считаем, что это очень справедливая и обоснованная цена». (Спинраза, препарат для лечения СМА от конкурирующего фармацевтического гиганта Biogen, который принимается каждые четыре месяца, стоит от 625 000 до 750 000 долларов в первый год, а затем примерно по 375 000 долларов каждый год после этого.)
Франческо Мунтони, детский невролог из больницы на Грейт-Ормонд-стрит в Лондоне, говорит, что успех Zolgensma, Spinraza и Risdiplam, пероральных препаратов, лицензированных в прошлом году, застал всю область врасплох. Результаты для его пациентов «неузнаваемы» по сравнению с несколькими годами ранее.
«В неврологии они являются одними из самых эффективных препаратов, созданных за последние несколько десятилетий», — говорит он. Ссылаясь на ребенка, которого он лечил, у которого была предсимптоматическая СМА и которому сейчас три года, он говорит: «Я не могу сказать, была ли у нее СМА или нет». Старшая сестра девочки, напротив, передвигается в инвалидной коляске, никогда не встает и не ходит, и ее дыхание зависит от аппарата искусственной вентиляции легких.
«По сути, сейчас выживает каждый ребенок», — добавляет Мунтони. Но он опасается давать ложные надежды и говорит, что шумиха вокруг Zolgensma оставила у некоторых родителей нереалистичные ожидания.
Его однократное лечение является предпочтительным вариантом для большинства детей, у которых диагноз поставлен очень рано. Но по мере роста младенцев требуется экспоненциально более высокая доза, что сопряжено с риском осложнений и уменьшением пользы.
«Кроме того, нужно различать чудеса и эффективные лекарства», — говорит Мунтони. «Когда состояние уже не поддается лечению, никакое лекарство не сможет это исправить».
Роберт и Вудс недавно разговаривали с Луи, которому сейчас шесть лет, и он вернулся в Сидней. «С одной стороны, результаты потрясающие. Этот ребенок бы умер», — говорит Роберт. «Но Луи находится в инвалидном кресле, он семь раз был в отделении интенсивной терапии, у него кто-то спит в его комнате каждую ночь, потому что они боятся проблем с дыханием. Золгенсма — это не чудодейственное лекарство».
яВ Великобритании NHS в прошлом году заключила сделку с Novartis, которая обеспечила препарат со «значительной конфиденциальной скидкой». Национальная служба здравоохранения должна гарантировать, что лекарство является экономически эффективным, но более мелкие детали того, как заключаются эти сделки, окутаны тайной, с пунктом, в котором говорится, что окончательная цена остается конфиденциальной «на неограниченный срок». Zolgensma автоматически доступен в этой стране для детей в возрасте до шести месяцев со СМА 1 типа, но более точно сбалансированное соотношение риска и пользы для детей старшего возраста означает, что врачи рассматривают их в каждом конкретном случае.
Сроки лечения имеют решающее значение: ежегодно в Великобритании рождается около 70 детей со СМА, но средний возраст постановки диагноза составляет пять месяцев , что многие считают слишком поздним. «Если вы вмешаетесь в день, когда у них появятся симптомы, около 80% будут сидеть, некоторые будут стоять или даже ходить», — говорит Мунтони. «К пяти месяцам меньшинство будет сидеть, и никто не будет стоять или ходить».
Заболевание настолько редкое, что многие врачи общей практики не сталкивались с ним, а самые ранние симптомы похожи на симптомы других состояний, таких как мышечная дистрофия или церебральный паралич. Некоторые родители не понимают, что что-то не так. Других считают излишне тревожными, и они проводят недели или месяцы в диагностической неопределенности.
Разочарование Мунтони в этом ощутимо. С тех пор как лечение стало доступным, большинство штатов США добавили СМА к состояниям, на которые проводится скрининг при рождении, а шесть европейских стран одобрили скрининг на СМА. Великобритания имеет амбициозные планы по расширению скрининга новорожденных, но этот капитальный ремонт может занять не менее пяти лет. Кампания, возглавляемая SMA UK и врачами, в том числе Muntoni, строится, чтобы внести изменения гораздо раньше. «Если мы подождем пять лет, будет более 350 детей, которых можно было бы спасти», — говорит он. «Как врачи, мы делаем то, что можем. Мы боремся с пожарами, но лучше, чтобы пожаров не было».
ЧАСow many buyers are paying Zolgensma’s $2.1m price tag?The opacity of negotiations between pharmaceutical companies and healthcare provers means that different countries are paying different amounts for the drug. But most government buyers will secure significant discounts. By contrast, poor families in India who are crowdfunding their treatment pay the list price, Robert says. Some travel thousands of miles to be treated.
To address global access, since 2020 Novartis has committed to offer free treatment to 100 babies each year in countries where Zolgensma has not received regulatory approval, via a lottery-style draw – one where the stakes are unbearably high. The initiative, in which babies are selected randomly by a third party, has had a mixed reaction. The campaigning group Just Treatment likened the draw to a “real life Hunger Games”, while the charity SMA Europe expressed alarm at the prospect of babies competing for a lifesaving treatment.
If you can’t treat babies fairly, do you do nothing? The inequities are part of a wer societal and political issue
Wraige says, as a doctor, she finds it hard to reconcile living in a world where some babies can be treated and others cannot. But she adds: “If you can’t do it fairly, do you do nothing? I don’t think that either. The inequities are part of a wer societal and political issue.”
Novartis’s Fraser says that, after consulting independent bioethicists, the programme was judged to be the “fairest way” to allocate free doses, which to date make up about a tenth of the 1,800 treatments that have been given globally. “The principle of fairness is one we took seriously,” he says. “We’d love to give it to everyone, but we can’t do that.”
D the company conser making the drug more affordable? “One could ask that question for anything in the world – why not make it cheaper?” Fraser says.
This pragmatic appraisal of global health inequalities contrasts with Fraser’sealistic hope for the future of Zolgensma. “I have a vision,” he says. “One day, you’ll be able to look out at a playground of children and you wouldn’t be able to tell who had SMA or not.”
Zolgensma was recently displaced as the “world’s most expensive” by another drug, Libmeldy, for another rare genetic disorder, which the NHS has also agreed to fund. But expensive drugs don’t tend to stay quite so expensive for ever – as competition arrives in the market there will be pressure to lower prices. And health systems adapt to new realities. Now that there are treatments, early diagnosis has become an urgent priority.
“Without treatments, there was no hope,” Barkats says. “Now, there are four-year-olds who are living, eating, speaking and sometimes walking.” Wraige, who used to break the devastating news to parents more than a decade ago, says the conversation today is entirely different: “The starting point is still that you have this devastating diagnosis,” she says. “But we then move on to the available treatments. Whether it costs 5p or over £1m doesn’t come into my mind.”
|
|
|
